Kliniske studier viser effekt og sikkerhet ved behandling

Mange MS-pasienter lurer av og til på om behandlingen har noen effekt. Det er forståelig at man føler seg skuffet hvis man rammes av nye attakk til tross for medisinering. Det er vanskelig å måle behandlingseffekten hos en enkelt pasient. Gjennom kliniske studier kan man imidlertid se at behandlingen har effekt.

Det er ikke enkelt å måle effekten av MS-behandling hos et enkeltmenneske ettersom det kan ta flere år før man ser noen påtakelig forverring av sykdomsforløpet. Samtidig er hver pasient unik, man kan ikke vite i forveien hvordan den enkelte pasienten vil bli påvirket av sykdommen. Det er eksempelvis lettere å se behandlingseffekten for en pasient med diabetes – en blodprøve viser omgående om medisineringen har senket blodsukkernivået.

– Ved MS benyttes ulike metoder for å evaluere behandlingen, forteller Fredrik Piehl, nevrolog og dosent ved Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. En viktig parameter for å måle behandlingseffekten er funksjonsnedsettelse, som har stor betydning for en MS-pasients livskvalitet. Man kan også se hvor ofte pasienten rammes av attakk i løpet av et år. Men attakk kommer ikke med jevne mellomrom. Derfor benytter man også magnetkamera for å følge behandlingseffekten hos pasienten.

Ved en undersøkelse med magnetkamera benyttes først og fremst to typer bilder. Den ene typen er bilder av aktive inflammasjonssteder. Den andre typen er bilder av skadebelastningen – her vises både aktive inflammasjoner og gamle arr fra tidligere inflammasjonssteder.

Et annet aspekt som gjør det vanskelig å evaluere behandlingseffekten hos en enkelt pasient, er den såkalte placeboeffekten. Denne psykologiske mekanismen skyldes pasientens og legens forventninger og kan bety mye for behandlingsresultatet. I kliniske studier kan man se behandlingseffekt hos pasienter som får uvirksom behandling (placebo). Placeboeffekten øker dersom pasienten har store forventninger til behandlingen og stoler på legen sin.
– Det er egentlig ingen god måte å evaluere effekten av MS-behandling på hos en enkelt pasient, konstaterer Fredrik Piehl. Hvis man som lege eller pasient vil vite mer om behandlingseffekten, må man granske de kliniske studiene som er gjennomført.

Kliniske studier

For å gjennomføre en klinisk studie av et legemiddel trenger man et antall pasienter som man deler inn i to grupper. Den ene gruppen behandles med legemidlet, og den andre gruppen behandles som oftest med uvirksom behandling (placebo). Før studien påbegynnes, under studiens gang og når studien avsluttes, samler man inn ulike måleverdier. Deretter sammenlikner man resultatene og ser om det ble noen forskjell. Det man får, er en gjennomsnittlig verdi for hver gruppe – derfor kan effekten være bedre eller dårligere hos enkelte pasienter.

– De siste tjue årene har det vært standard at en klinisk studie skal være dobbelblind, sier Fredrik Piehl. Verken pasienten eller legen vet hvilken behandling som gis – dermed risikerer man ikke at resultatet skal bli påvirket av forventninger.
Hvor lang tid en klinisk studie pågår, kan variere mye og avhenger av hvilket spørsmål som skal besvares, og hvilket legemiddel som undersøkes. Når det gjelder MS, som er en kronisk sykdom med et uforutsigbart forløp, kan man ikke trekke noen slutninger før etter lang tid, kanskje flere år.

Fire faser med ulike formål

Når De kliniske studiene som utføres i forbindelse med utvikling av nye legemidler, deles inn i fire ulike faser. Før et blivende legemiddel gis til et menneske, er det grundig testet, blant annet ved dyreforsøk, for å redusere risikoen for skadelige bivirkninger så langt det er mulig.

– Fase 1-studier er de første testene av et blivende legemiddel på menneske, og man vil fremfor alt se at legemidlet er sikkert, forteller Fredrik Piehl. Legemidlet gis over svært kort tid, og man prøver ulike doser for å se umiddelbare effekter (og bivirkninger). I en fase 1-studie deltar et lite antall (ca. 50–100) friske frivillige forsøkspersoner.

I fase 2-studier ser man på om legemidlet har noen effekt på sykdomstilstanden. I MS-studier betyr det blant annet at man foretar mange undersøkelser med magnetkamera. Man ser først og fremst på aktive inflammasjonssteder – hvis antallet går ned, kan det gi en tidlig indikasjon på at behandlingen har en effekt. Aktive inflammasjoner kan forekomme uten at en pasient opplever noe attakk. Til en fase 2-studie rundt MS trengs det rundt 200–400 (frivillige) pasienter, og studien pågår kanskje et halvt år.

I fase 3-studiene utfører man en gjennomgripende testing av det blivende legemidlets egenskaper. I en slik studie deltar et større antall (ca. 400–1000) MS-pasienter, og studiene pågår over lengre tid – som oftest flere år. Disse studiene danner grunnlaget for legemiddelmyndighetenes beslutning om å godkjenne legemidlet, slik at det blir tilgjengelig for alle pasienter. For en godkjenning må fase 3-studiene vise at legemidlet har en klinisk effekt av betydning, og at det er sikkert. Kliniske studier kan også gjennomføres etter at legemidlet er blitt godkjent. I disse fase 4-studiene følger man behandlingen over mange år, for eksempel for å se hvordan et legemiddel på sikt kan bremse sykdomsutviklingen ved MS. Disse studiene utføres ofte som en forlengelse av fase 3-studiene – der man følger pasientene under deres fortsatte behandling. I en slik studie tilbys alle pasienter behandling med et aktivt legemiddel.

Mange metoder for å måle effekt

MS kan gi mange og svært varierende symptomer. Derfor undersøkes ulike aspekter ved sykdommen i de kliniske studiene. Til å evaluere funksjonsnedsettelse benyttes det en måleskala med fokus på gangførhet og liknende fysiske handikap (EDSS = Expanded Disability Status Scale).

Ofte sammenlikner man også antallet attakk i en viss tidsperiode. Det er også vanlig at man benytter magnetkamera for å se hva som skjer i hjernen: om nye inflammasjoner oppstår.
Det kan også benyttes andre metoder, som ikke er like vanlige, for å måle et legemiddels effekt. Det finnes for eksempel studier av behandlingseffekten på kognitive funksjoner (som hukommelse og konsentrasjon) eller på nedbryting av nerveceller (hjerneatrofi). Likeledes kan utviklingen av nøytraliserende antistoffer studeres ettersom det kan påvirke et legemiddels effekt.
 
– Det er svært vanskelig å sammenlikne resultater fra ulike kliniske studier, oppsummerer Fredrik Piehl. Risikoen er stor for at studiene ikke er blitt utført på samme måte. Det kan være forskjeller i pasientutvalg, dosering, målemetoder og liknende som påvirker resultatet. Det går ikke an å sammenlikne studier direkte og trekke noen slutninger ut fra sammenlikningen.